经调解 ， 双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行方式和期限等）：
本协议自双方签字之时起生效 。对已履行协议的 ， 公安机关对违反治安管理行为人不予处罚；对不履行协议的 ， 公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚 ， 被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼 。
本协议书一式三份 ， 双方当事人各执一份 ， 调解机关留存一份备查 。
当事人意见：签名（盖章）：______________________
当事人意见：签名（盖章）：______________________
主持人签名：______________________
见证人签名：______________________
______________________年______________________月：______________________日
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